Predčasniatka ako rizikoví pacienti

• 05.03.2025

Na otázky odpovedá prof. MUDr. Mgr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA, Dott.Ric., MHA, imunológ a pediater, Jesseniová lekárska fakulta v Martine.

Keď sa bábätko narodí predčasne, vo viacerých oblastiach sa skloňujú pojmy ako rizikové dieťa, prevencia, zvýšené riziko infekcií, ale aj znížená imunita. Keďže malíčkovia na tento svet prichádzajú ďaleko pred riadnym termínom pôrodu, obdobie, ktoré ešte mali byť chránené v tele matky, im v rámci ich vývoja chýba. A to aj v prípade ich imunity, keďže tá naberá na sile práve odovzdaním obranyschopných látok od mamy cez placentu v posledných štádiách tehotenstva. Ako imunitný systém predčasne narodených detí funguje v prvých chvíľach po predčasnom pôrode, ako sa posilňuje i ako dokážu rodičia v neskorších obdobiach podporiť imunitu svojho dieťatka, vysvetlil profesor Miloš Jeseňák z Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine.

Predčasne narodené dieťa prichádza na svet nezrelé – nezrelé v zmysle nezrelých životne dôležitých orgánov. Ako je to v prípade imunity? Ako by sme vysvetlili rodičom, s akou imunitou sa ich predčasne narodené bábätká rodia?

Jednotlivé zložky imunitného systému a jeho funkcie úzko súvisia s gestačným vekom narodeného dieťaťa. Sú isté spoločné znaky, ktoré možno pozorovať u novorodencov bez ohľadu na týždeň narodenia, a to je napr. prevaha neutrofilov (pozn.: druh bielych krviniek) v krvnom obraze pri narodení a následne niekoľko dní po. Akokoľvek, imunitný systém predčasne narodených detí je menej funkčný, niektoré zložky v ňom sú znížené prípadne chýbajú a aj celková regulácia a koordinácia imunitnej odpovede je rozdielna, vo všeobecnosti znížená. Celý tento nález v imunitnom systéme označujeme ako imunodeficit predčasne narodených detí, pričom vo svojej podstate nejde o chorobu ale o prirodzený stav imunity podľa stupňa prematurity (pozn.: ako predčasne je dieťa narodené). Na druhej strane táto imunitná nezrelosť, ktorá je hlbšia čím je dieťa narodené skôr, zvyšuje riziko infekcií pre tieto deti. Okrem toho približne od polovice gravidity dochádza k prenosu protilátok triedy G [1] cez placentu od matky do krvi dieťaťa, pričom tento presun je intenzívnejší posledné týždne pred narodením. Čím skôr sa dieťa narodí, tým kratší čas malo na to, aby mu matka odovzdala dostatok protilátok. Preto u každého predčasne narodeného dieťaťa nachádzame po pôrode zníženú koncentráciu imunoglobulínu G. Takto by sme mohli menovať aj ďalšie zmeny v jednotlivých častiach imunitného systému predčasne narodených detí.

Po narodení predčasniatka sa tím lekárov, špecialistov na neonatológiách snaží urobiť všetko pre to, aby sa minimalizovali riziká a maximalizovali šance na čo najviac plnohodnotný život bábätka. Robí sa bezprostredne po predčasnom pôrode niečo aj na podporu imunity? Ako sa predčasniatku v prvých dňoch jeho života pomáha z pohľadu jeho imunity?

V prípade predčasne narodených detí, ale aj detí v prvých mesiacoch a týždňoch života sa snažíme nezasahovať do samotného procesu vývoja imunitného systému umelými zásahmi z vonku. Samozrejme, ak nastane riziková situácia, potom je na mieste imunologická intervencia. Najlepším spôsobom podpory imunitného systému a jeho vývoja je dojčenie a materské mlieko. Ak to nie je možné, náhradné mliečne formuly obsahujú podľa vzoru materského mlieka niektoré aktívne zložky, ktoré dokážu pozitívne vplývať na vývoj imunity. Dôležité je aj predchádza infekciám a znižovať riziko vystavenia dieťaťa infekciám. Jedným z týchto postupov je napr. podávanie protilátok proti RS vírusu predčasne narodeným deťom v rizikom jesennom a zimnom období. Ak u predčasne narodeného dieťaťa pozorujeme vysokú a komplikovanú chorobnosť, rôzne závažné infekcie, je potrebné zrealizovať imunologické vyšetrenie a vylúčiť prípadnú vrodenú poruchu imunity. Na Slovensku už niekoľko mesiacov navyše beží projekt v rámci novorodeneckého skríningu [2], zameraný na včasné odhalenie závažných vrodených porúch imunity u podskupiny detí, ktorých rodičia podpísali informovaný súhlas, a to bez ohľadu na gestačný vek. Aktuálne tento pilotný projekt prechádza už do fázy plošného povinného skríningu pre všetkých novorodencov, podobne ako je to v prípade vybraných metabolických ochorení, ktoré sú štandardnou súčasťou plošného skríningu.

Dôsledkom zraniteľnosti a krehkosti týchto bábätiek do dlane bývajú aj rôzne infekcie – ako sa pasuje s infekciou donosené a ako nedonosené bábätko? V čom spočíva rozdiel?

Základným rozdielom je, že donosené dieťa je počas prvých mesiacoch chránené proti širokému spektru ochorení protilátkami od matky, najmä tými čo prešli cez placentu, čiastočne aj protilátkami obsiahnutými v materskom mlieku. Obrazne povedané, dieťa je prechodne chránené proti všetkým ochoreniam, ktoré matka prekonala alebo bola proti nim očkovaná. Preto sa napr. aj počas gravidity odporúča očkovanie proti chrípke či proti čiernemu kašľu, aby následne prenesené protilátky chránili dieťa. Postupne sa však aj tieto protilátky spotrebujú (obvykle okolo 4. – 6. mesiaca) súbežne s tým, ako si dieťa začne tvoriť vlastné protilátky napr. po očkovaní. U predčasne narodeného dieťaťa tieto protilátky chýbajú, navyše jeho imunitná reaktivita je pomalšia a znížená. Z toho vyplývajú aj častejšie infekcie a infekčné komplikácie u predčasne narodených detí.

Čo vedia rodičia urobiť na podporu imunity ich predčasniatka po príchode z nemocnice domov?

Vo všeobecnosti je to v prvom rade dojčenie a materské mlieko. Následne očkovanie, či už vakcínami v rámci nášho očkovacieho kalendára bez odkladania podania prvej dávky na neskôr. Z doplnkových očkovaní je to napr. očkovanie proti rotavírusom alebo meningokokom. V prípade predčasne narodených detí, najmä tých narodených výrazne skôr, je očkovanie často realizované po konzultácii s ošetrujúcimi špecialistami, ktorí riešia jednotlivé komplikácie a choroby súvisiace s predčasným narodením. Časť týchto detí je konzultovaná aj v špecializovaných centrách pre očkovanie v špeciálnych situáciách. Postupujeme vysoko individuálne. Ďalším nástrojom je znižovanie vystavovania dieťaťa potenciálnym zdrojom infekcie, napr. chorým príbuzným či miestam s veľkým počtom ľudí v čase rôznych epidémií.

Medzi mamami predčasniatok sa istý čas šírila jedna skúsenosť – ak príde návšteva k rodine s donoseným novorodencom a dospelý si kýchne v jeho blízkosti, donosenec sa s tým zväčša popasuje. Ak príde návšteva k rodine s predčasniatkom po prepustení z nemocnice domov a dospelý si kýchne, predčasniatku to môže spôsobiť aj komplikácie. Má opodstatnenie chrániť imunitu predčasniatok v prvých obdobiach pobytu v domácom prostredí „o čosi viac“?

Áno, ak aj rodičia cítia, že idú byť chorí, je potrebné zvýšiť hygienu, umývať si ruky, vetrať, používať dezinfekciu rúk a v prípade blízkeho kontaktu s dieťaťom aj respirátor. To platí aj pre akútne chorých ľudí, ktorí by nemali byť v blízkosti predčasne narodeného dieťaťa. Všetky tieto odporúčania vyplývajú z vlastností imunitného systému predčasniatka, ako aj jeho vyššej zraniteľnosti. S pribúdajúcim vekom sa aj táto zraniteľnosť znižuje.

U predčasniatok sa v prvých rokoch života zvykne používať biologický a korigovaný vek – ako je to v prípade imunitnej zdatnosti dieťatka? Kedy naberá na sile a dobieha svojich donosených rovesníkov?

Vo vzťahu k imunitného systému používame biologický vek, pretože jednotlivé obdobia vývoja majú svoje špecifiká a charakteristické zmeny v imunitnom systéme. Je logické, že u predčasne narodeného dieťaťa je týmto vývoj imunitného systému oneskorený, ale je známe, že ten vývoj sa snaží dieťa rýchlo dobehnúť. Niektoré vlastnosti imunitného systému môžu byť ale podobné medzi predčasne narodenými a termínovými deťmi.

Ako je to v prípade očkovania? Kedy sa očkujú predčasne narodené deti čo sa povinného očkovacieho kalendára týka?

V prípade očkovania používame biologický vek, nie korigovaný. Ak to zdravotný stav dieťaťa umožňuje, je potrebné začať čo najskôr, tak ako to stanovuje očkovací kalendár. Ešte pred jeho začatím je možné začať s doplnkovými vakcínami, napr. už proti spomínaným rotavírusom či meningokokom. Nezriedka sa s očkovaním začína už v nemocnici, najmä ak je predčasne narodené dieťa dlhodobo hospitalizované. Je potrebné si uvedomiť, že zbytočným a neodôvodneným odkladaním začatia očkovania sa predlžuje rizikové obdobie, kedy dieťa môže získať niektoré zo závažných infekčných ochorení. V tejto súvislosti je však potrebné dodať, že ak má predčasniatko rôzne ochorenia a komplikácie súvisiace s prematuritou, postupuje sa vysoko individuálne pri úzkej spolupráci pediatra s ošetrujúcimi špecialistami. Ak je u dieťaťa prechodná skutočná kontraindikácia, je potrebné ju opakovane prehodnocovať a ak pominie, začať očkovať.

Ako znejú Vaše rady pre rodičov? Ako podporiť imunitu predčasne narodených bábätiek, ako im pomôcť čeliť respiračným i iným typom ochorení?

Väčšina rád vychádza z vyššie spomenutého. Ale dôraz je potrebné dať na dojčenie, očkovanie, tiež je potrebné vyhýbať sa rizikovým situáciám pre získanie infekcie. Samozrejme, v rámci hygieny všetkého s mierou, dieťa nemôžeme držať v sterilnom prostredí.

Čo v prípade predčasniatok, ktoré čaká prvý kontakt s kolektívom? Ako pomôcť v tejto etape života dieťaťa?

To záleží od toho, či u dieťaťa sú prítomné niektoré ochorenia súvisiace s prematuritou alebo nie. Veľmi časté je chronické postihnutie dýchacích ciest, napr. bronchopulmonálna dysplázia. Vo všeobecnosti je vhodné pred nástupom do kolektívu detí podporiť imunitu napr. podávaním niektorých prírodných imunomodulačných prípravkov po konzultácii s pediatrom alebo špecialistom. Určite by som vyzdvihol aj očkovanie proti chrípke, ktoré je možné už od ukončeného 6. mesiaca. Predčasne narodené deti zaradené do kolektívu by mali byť každoročne očkované proti chrípke.

Existuje nejaká univerzálna rada, odporúčanie, ako posilniť imunitu detí?

Starostlivosť o imunitu je dôležitá vo všetkých vekových kategóriách, nielen u detí. Medzi najdôležitejšie opatrenia na podporu imunity patrí dostatok spánku a odpočinku, pravidelná pohybová aktivita, pestrá a vyvážená strava s obsahom prirodzených vitamínov, minerálov a vlákniny, nevystavovať dieťa pasívnemu fajčeniu a samozrejme je to očkovanie. V rizikovom období to môže byť aj podávanie vitamínov a minerálov (najmä vitamín D a zinok) či imunomodulačných prípravkov (napr. beta-glukánov). Pripomenul by som ešte potrebu dostatočného doliečenia dieťaťa po prekonanom infekte.

Rozhovor pripravila Veronika Kmetóny Gazdová

Článok bol uverejnený v časopise malíček:

Predčasniatka ako rizikoví pacienti, s. 27- 29, č.1, ročník 3, ISSN 2729 - 953X.

[1] Predstavuje typ dlhodobých ochranných protilátok proti mnohým infekciám.

[2] tento projekt bol na istý čas prerušený a aktuálne sa rieši jeho legislatívne ukotvenie a následné pokračovanie u všetkých detí v rámci povinného plošného novorodeneckého skríningu