Materské mlieko a dojčenie nezrelých novorodencov
Materské mlieko je nenahraditeľné – je to koktejl namiešaný priamo na potreby a požiadavky každého bábätka. V prípade predčasniatok má však enormne veľký význam, keďže telo matky reaguje na predčasný pôrod rovnako aj tvorbou materského mlieka, ktoré zohľadňuje tento “šok” pre dieťatko v podobe dôležitých látok a živín nevyhnutných pre všetky orgány. O detailoch jeho zloženia, o spustení i udržaní laktácie v podmienkach predčasného pôrodu, ako aj o začiatkoch dojčenia po ňom, napr. Až v domácom prostredí, sme sa zhovárali s neonatologickou sestrou s 28-ročnou klinickou praxou v starostlivosti o nezrelých novorodencov na Slovensku i v zahraničí, Mgr. Michaelou Galkovou, PhD., IBCLC z Inštitútu pre podporu dojčenia, o.z. (SVK) podporujúci a zjednocujúci vzdelávanie zdravotnických pracovníkov v oblasti dojčenia, Universitätsklinikum AKH Wien (AT), ktorá zároveň pôsobí ako profesionálna laktačná konzultantka s medzinárodným certifikátom IBCLC. Je autorkou viacerých publikácií o dojčení, spoluautorkou štandardných postupov a E-learningu o dojčení.
V čom sa líši materské mlieko matky po predčasnom pôrode od fyziologického pôrodu?
Materské mlieko je liek a dojčenie je pre predčasne narodeného novorodenca terapiou!
Ovplyvňuje zdravie nezrelého novorodenca tak vo včasnom období po narodení, ako aj neskôr v živote – znižuje výskyt zápalových ochorení čreva (Nekrotizujúca enterokolitída), ochorení sietnice (Retinopatia nezrelých novorodencov), včasných infekcií a ochorení pľúc. Má významný pozitívny vplyv na neurologický a kognitívny vývin dieťaťa a zohráva dôležitú úlohu v ochrane pred infekciami, obezitou a ochoreniami srdca v neskoršom období.
Organizmus matky reaguje na predčasný pôrod zmenou v zložení materského mlieka. „Predčasné“ materské mlieko je prispôsobené energetickým potrebám nezrelého novorodenca – obsahuje viac proteínov a tukov. Vysoká koncentrácia obranných látok, imunoglobulínov, protizápalových elementov a bioaktívnych látok predstavuje komplexný systém, ktorým je nezrelý novorodenec chránený pred infekciami. Viac ako 350 rôznych druhov oligosacharidov, ktoré patria do skupiny prebiotík podporuje rast tzv. „dobrých baktérií“ v čreve – Bifidobaktérií a Laktobacilov a chráni tak nezrelú sliznicu čreva. 200 druhov z nich sa nachádza iba v materskom mlieku a nie je možné ich vyrobiť v umelých podmienkach. Nižší obsah železa v materskom mlieku je vďaka Laktoferínu, ktorý sa v ňom nachádza ľahšie stráviteľné a lepšie využité. Vďaka svojmu jedinečnému zloženiu je materské mlieko po predčasnom pôrode ľahšie stráviteľné. Biologická dostupnosť jednotlivých zložiek je v porovnaní s formulou výrazne lepšia a obsah rastových faktorov je esenciálny pre dozrievanie nezrelej črevnej sliznice.
Je jeho zloženie nejak upravované?
Kolostrum, materské mlieko, ktoré sa tvorí do 5. dňa po pôrode, predstavuje svojím zložením z imunoglobulínov a ochranných látok „tekuté zlato“. Včasné manuálne odstriekavanie kolostra a podávanie štetôčkou na sliznicu úst nezrelého novorodenca stimuluje nielen jeho senzorické vnímanie, ale vďaka obsahu imunoglobulínov je určitým druhom „imunoterapie“.
Materské mlieko, napriek svojmu jedinečnému zloženiu, však nedokáže v plnej miere uspokojiť rastové potreby nezrelého novorodenca. Aby sme zabezpečili správny rast a vývin dieťaťa musíme ho cielene fortifikovať tzn. zvyšovať jeho energetickú hodnotu, doplniť bielkoviny a minerály. Spôsob fortifikácie závisí od potrieb dieťaťa a obsahu bielkovín v materskom mlieku.
Kedy je možné predčasne narodené bábätko začať dojčiť?
Vzhľadom na nezrelosť predčasne narodeného novorodenca predpokladáme, že dojčenie pred 34. gestačným týždňom nie je možné. V súčasnosti však neexistuje vedecký nástroj na posúdenie pripravenosti nezrelého dieťaťa na dojčenie. Dojčenie nezrelých novorodencov je možné od okamihu, keď sú ich vitálne funkcie – dýchanie a akcia srdca stabilné. Nezávisle od veku, gestačného týždňa a hmotnosti dieťaťa. Rozhodujúci je stabilný zdravotný stav, bez potreby riadenej alebo podpornej pľúcnej ventilácie. Inhalácia a podávanie kyslíka cez nos dieťaťa nie je prekážkou. Prvé pokusy o dojčenie sú zvyčajne spojené s klokankovaním a dôležitý je predovšetkým príjemný zážitok medzi matkou a dieťaťom. Nie kvantita, ale kvalita ich vzájomných interakcií.
Čo ovplyvňuje úspešnosť dojčenia?
K významným faktorom ovplyvňujúcim dojčenie nezrelých novorodencov patrí včasná stimulácia tvorby materského mlieka, bonding – intenzívny kontakt koža na kožu a včasná iniciácia dojčenia.
Včasná stimulácia tvorby materského mlieka, v priebehu 1. hodiny po narodení významne ovplyvňuje tvorbu a množstvo materského mlieka. Odstriekavanie prsníkov stimuluje tvorbu materského mlieka vo fáze, keď matka nemôže svoje dieťa efektívne dojčiť. Zároveň sa tak zabezpečí jeho dostatok na obdobie, kým bude nezrelý novorodenec schopný efektívne sať na prsníku a byť dojčený. V prvých hodinách po pôrode odporúčame manuálne odstriekavanie kolostra, ktoré podávame dieťaťu neupravené tzv. natívne. V prípade, že je ukončenie tehotenstva a pôrod nevyhnutne plánovaný, môže matka krátko pred pôrodom, v nemocnici manuálne odstriekať kolostrum do striekačky a takto zabezpečiť prvé „dojčenie“ pre svoje predčasne narodené dieťa. Dôležité je, aby tieto informácie získala v období pred pôrodom.
Najneskôr od 2. dňa odporúčame odstriekavať obidva prsníky naraz použitím elektrických dvojfázových odsávačiek, ktoré imitujú aj fázu nenutritívneho satia dieťaťa. Odstriekavanie MM odsávačkou s vysokou frekvenciou stimuluje opakované vylúčenie oxytocínu a tým nepriamo množstvo tukov v materskom mlieku. Frekvencia odstriekavania je 8 – 12x za deň, pričom v prvých dňoch je frekvencia vyššia, závisí od množstva odstriekaného materského mlieka. Dĺžku prestávky medzi jednotlivým odstriekavaním prsníkov si určí matka individuálne – optimálne nie viac ako 4 hodiny. Spánok v noci 4 – 5 hodín podporuje ďalšiu tvorbu materského mlieka. Pre zvýšenie energetickej hodnoty a obsahu tukov v materskom mlieku sú pred odstriekavaním vhodné masáže podľa Plata Rueda a počas odstriekavania ľahké kompresie prsníkov. Určitou alternatívou je tzv. „Power Pumping“, ktorým dokážeme efektívne zvýšiť množstvo materského mlieka.
Pri odstriekavaní materského mlieka dodržiavame hygienické opatrenia. Aby sme zabránili sekundárnej kontaminácii je potrebné čisto manipulovať s materským mliekom a pomôckami na odstriekavanie. Odstriekané materské mlieko uskladňujeme v sklených nádobách alebo vo vreckách, ktoré sú na to určené.
Množstvo materského mlieka – viac ako 500ml v 2.týždni po pôrode, je rozhodujúcim faktorom laktácie a úspešného dojčenia nezrelého novorodenca po prepustení do domáceho prostredia.
Ako dopomôcť matke a dieťatku “zblížiť sa” a zabezpečiť tak podmienky pre následné dojčenie?
Bonding a intenzívny kontakt „koža na kožu“ podporuje schopnosť matky vnímať a interpretovať prejavy v správaní nezrelého novorodenca - výraznejšie, ak môže byť realizovaný už v v prvých 6 hodinách po narodení. Kontakt „koža na kožu“ pri klokankovaní umožňuje vzájomné poznávanie matky a dieťaťa. Dieťa sa zoznamuje s prsníkmi matky a matka sa učí ako s dieťaťom manipulovať. Opakovaný bonding a intenzívny kontakt „koža na kožu“ sú predpokladom úspešného dojčenia.
Iniciácia dojčenia závisí od podpory vzájomnej interakcie matka – dieťa a včasnej integrácie matky/rodičov do starostlivosti o nezrelého novorodenca.
Priloženie dieťaťa k prsníku matky prebieha v niekoľkých fázach – od iniciálneho kontaktu „koža na kožu“ cez „zoznámenie sa s bradavkou“ a vypudzovanie materského mlieka až po samotné dojčenie. Rozhodujúce sú pritom individuálne prejavy v správaní nezrelého novorodenca a jeho pripravenosť na dojčenie, nezávisle od plánovaného času kŕmenia. Priložením dieťaťa k prsníku, oblizovaním a poťahovaním bradavky získava dieťa prvé pozitívne skúsenosti s kŕmením.
Dá sa aj u predčasniatka hovoriť o ďalších funkciách dojčenia?
Nenutritívne satie na prsníku je prediktorom úspešného dojčenia v neskoršom období. Podporuje činnost tráviaceho traktu a tzv. autoregulačné strávanie nezrelého novorodenca tzn. jeho schopnosť vyrovnať sa so stresovými situáciami. V tejto fáze dojčenia nie je potrebné aktívne zasahovať, neočakávame efektívne satie dieťaťa na prsníku!
Nezrelosť koordinácie satia, dýchania a prehĺtania si vyžaduje vybrať vhodnú polohu pri dojčení. Pri tzv. intuitívnom dojčení („Biological Nurturing“) dieťa aktívne využíva vrodené reflexy, prejavuje záujem o dojčenie. Modifikovaná alebo bočná futbalová poloha zase umožňuje matke priamy očný kontakt a sledovanie dieťaťa. Matka správnym uchopením prsníka a pridržiavaním dolnej sánky dieťaťa (tzv. DanCer-Hold) napomáha jeho prisatiu a satiu na prsníku.
Fázu nenutritívneho satia postupne vystrieda fáza efektívneho satia na prsníku, ktorá je spojená s s vypudzovaním materského mlieka. Pre ľahší transfér materského mlieka odporúčame pred a počas dojčenia jemnú masáž prsníkov podľa Plata Rueda a pre zvýšenie obsahu tukov v materskom mlieku kompresie prsníkov. Orofaciálna stimulácia podľa Moralesa aktivizuje reflexné zóny na tvári dieťaťa a kvapka materského mlieka ho stimuluje k prisatiu. Nezrelý novorodenec v tejto fáze dojčenia dokáže lepšie koordinovať satie, dýchanie a prehĺtanie, čo sa zvyčajne prejaví aj pri tzv. skúške dojčenia. Dĺžka a intenzita dojčenia však závisí výhradne od dieťaťa.
Ako je dieťatko narodené predčasne možné kŕmiť?
Je potrebné individuálne posúdiť schopnosť dieťaťa sať a sledovať jeho správanie pri dojčení. Dojčiť možno dieťa iba na prsníku, a preto všetky spôsoby dokrmovania by sme mali realizovať na prsníku matky. Iba tak je súčasne stimulovaná tvorba materského mlieka. Spočiatku, pri malých množstvách materského mlieka odporúčame dokrmovanie striekačkou alebo cievkou priamo na prsníku. Neskôr použijeme suplementor. Dokrmovanie dieťaťa pohárikom si vyžaduje veľkú zručnosť matky, preto ho odporúčame len ojedinele.
V prípade, že z nejakého dôvodu nie je možné, aby bola matka spolu s dieťaťom na neonatologickom pracovisku nepretržite a mohla ho dojčiť, je dieťa kŕmené sondou zavedenou do žalúdka a/alebo alternatívne dokrmované so striekačkou.
Existujú v prípade dojčejnia predčasniatok aj “limity”?
Niekedy, aj napriek maximálnej snahe a podpore dojčenia, nie je možné zabezpečiť plné dojčenie nezrelého novorodenca. Dojčenie je vtedy jednoducho „pestrofarebné“!
Individuálne, na základe komplexného posúdenia nezrelého dieťaťa a podľa rozhodnutia matky volíme kŕmenie materským mliekom z fľašky metódou tzv. „Pacing“. Vždy však dbáme na to, aby dieťa opakovaným prikladaním k prsníku získavalo pozitívne skúsenosti s dojčením.
Prepustenie plne dojčeného nezrelého novorodenca do domáceho prostredia začína jeho prijatím na jednotku intenzívnej starostlivosti, pokračuje spoluprácou v multidisciplinárnom tíme a končí vytvorením stratégie dojčenia v domácom prostredí. Emocionálna pomoc a podpora skupiny matiek, ktoré predčasný pôrod osobne prežili a majú skúsenosti s dojčením nezrelého novorodenca pomáhajú matke vyrovnať sa so situáciou a posilňujú ju v role matky. Laktačné poradenstvo v domácom prostredí zabezpečujú zdravotnícki profesionáli - profesionálne laktačné konzultantky IPD o.z.
Tak, ako je každý predčasne narodený novorodenec individuálny vo svojom vývine, tak individuálna je aj jeho cesta k úspešnému dojčeniu! Laktačné poradkyne konatktami môžete nájsť na nasledujúcej stránke: https://institutdojcenia.eu/najst-laktacnu-konzultantku/
Mgr. Galková Michaela PhD., IBCLC
Inštitút pre podporu dojčenia, o.z. (SVK), Universitätsklinikum AKH Wien (AT)
Neonatologická sestra s 28-ročnou klinickou praxou v starostlivosti o nezrelých novorodencov na Slovensku i v zahraničí. Okrem práce sestry pôsobí ako mentor pre praktické vzdelávanie sestier na Univerzitnej klinike AKH Viedeň. V rámci komplexnej intenzívnej starostlivosti o predčasne narodených novorodencov pracuje ako profesionálna laktačná konzultantka s medzinárodným certifikátom IBCLC. Je autorom viacerých publikácií o dojčení, spoluautorom štandardných postupov a E-learningu o dojčení.
Založila a vedie Inštitút pre podporu dojčenia, o.z. na Slovensku, ktorý podporuje a zjednocuje vzdelávanie zdravotnických pracovníkov v oblasti dojčenia. Je lektorom a garantom akreditovaného štúdia profesionálnych latačných konzultantiek. Ako predseda správnej rady zastupuje členov Inštitútu pre podporu dojčenia, o.z. v Európskej aliancii laktačných konzultantov (ELACTA). Zároveň pôsobí ako koordinátor IBLCE (Interantional Broard of Lactation Consultant Examiners) pre Slovensko. Je členom Medzinárodnej asociácie laktačných konzultantov (ILCA) a aktívne sa podieľa na činnosti Sekcie sestier pracujúcich v neonatológii.
