Materské mlieko ako najoptimálnejšia výživa
Predstavme si elixír, ktorý sa namieša pre potreby a požiadavky každého dieťaťa. Že ide o nemožné? Opak je pravdou a týmto dokonalým elixírom, kokteilom priamo na mieru každého bábätka je mlieko od jeho mamy. Dokonalé zloženie, dokonalá teplota, dokonalé podanie podľa jeho potreby, to všetko v sebe prináša materské mlieko. A tak je to aj v prípade predčasne narodených detí. Jeho význam sa v týchto prípadoch dokonca znásobuje, keďže aj telo ich matky po predčasnom pôrode reaguje tvorbou a zložením materského mlieka. To zohľadňuje v jeho obsahu potrebné dôležité živiny a nevyhnutné látky pre orgány, ktoré sú u týchto detí nezrelé.
O detailoch jeho zloženia, význame pre vývoj predčasne narodených detí, ako aj o podpore dojčenia predčasniatok, výsledkom ktorej môže byť prepustenie plne dojčeného dieťaťa, sme sa zhovárali s MUDr. Irenou Dobišovou, lekárkou z Novorodeneckej kliniky M. 
Rusnáka v Nemocnici sv. Cyrila a Metoda na Antolskej v bratislavskej Petržalke.
V čom spočíva význam materského mlieka pre nezrelého novorodenca?
Dojčenie a materské mlieko je nenahraditeľné pre správny vývoj a zdravie nezrelého novorodenca. Nezrelé deti, ktoré nie sú kŕmene mliekom vlastnej matky, majú zvýšenú morbiditu a mortalitu (zvýšené riziko ochorenia alebo smrti). Ak je mlieko vlastnej matky nedostupné, najlepšou voľbou je pasterizované mlieko od darkyne. Spolu s fortifikáciou (obohatením o makro- aj mikronutrienty: bielkoviny, vápnik, fosfor) zabezpečuje optimálnu výživu, správny rast a psychomotorický vývoj predčasne narodeného dieťaťa. Má veľký význam pre gastrointestinálne funkcie (funkcie žalúdka a čreva), absorpciu živín a stimuláciu imunitného systému predčasne narodených detí. Jeho výhodou je dokázaný nižší výskyt nekrotizujúcej enterokolitídy, nižšia incidencia (výskyt) infekcii, ochranný vplyv na nervovú sústavu pre svoju vysokú koncentráciu kyseliny dokosahexaenovej a arachidonovej a pozitívny vplyv kardiovaskulárny systém z dlhodobého hľadiska. V prvých dňoch života je dôležité podávať novorodencovi kolostrum, následne nepasterizované materské mlieko vlastnej matky. V prípade nedostatku alebo absencie vlastného materského mlieka je najlepšou alternatívou pasterizované ženské mlieko z banky materského mlieka.
V čom sa líši materské mlieko matky po predčasnom pôrode od fyziologického pôrodu bábätka narodeného v termíne?
Materské mlieko žien po predčasnom pôrode ma iné zloženie ako mlieko rodičiek v termíne. Mlieko matiek, ktoré porodili predčasne, obsahuje viac bielkovín, tukov, voľných aminokyselín a sodíka. Po prvom týždni po pôrode dochádza k postupnému poklesu zvýšených hodnôt. Obsah minerálov je podobný, s výnimkou koncentrácie vápnika, ktorý je nižší u žien, ktoré porodili predčasne a postupom času sa nezvyšuje. Obsah medi a zinku je vysoký v mlieku rodičiek po predčasnom pôrode a znižuje sa počas laktácie. Hlavným sacharidom v materskom mlieku je laktóza. Tento disacharid je veľmi dôležitým energetickým zdrojom. V kolostre je jeho obsah relatívne nízky a zvyšuje sa počas dojčenia. V mlieku žien, ktoré porodili predčasne, je jeho hodnota zvýšená. Komplex oligosacharidov predstavuje druhý najviac zastúpený sacharid v materskom mlieku. Tieto humánne oligosacharidy (HMOs) zabezpečujú tri významné funkcie: prebiotickú, prostredníctvom ktorej sú stimulované baktérie črevnej mikrobioty, ochrannú pre bunky čreva a pozitívne ovlyvnenie psychomotorického vývoja dieťaťa.
Bioaktívne molekuly v materskom mlieku sú dôležitou zložkou nezrelého imunitného systému. Rozdiely v obsahu cytokínov, rastových faktorov a laktoferínu medzi mliekom žien, ktoré rodili predčasne a v termíne je najvýznamnejší v kolostre a prechodnom mlieku.
Hovorí sa, že materské mlieko je ako bublinka, ktorá bábätko chráni pred rôznymi nebezpečenstvami v podobe infekcií a ochorení. Ako si túto ochrannú bublinu predstaviť?
Súčasné odporúčania podávania materského mlieka predčasne narodeným deťom sú založené na množstve dôkazov o jeho benefitoch pre zraniteľnú skupinu týchto nezrelých detí. Medzi hlavné benefity patrí zníženie výskytu neskorej sepsy, nekrotizujúcej enterokolitídy a retinopatie prematúrnych, menšia potreba rehospitalizácií v prvom roku života a zlepšenie psychomotorického vývoja. Predčasne narodene deti kŕmené materským mliekom majú v dospelosti nižší výskyt metabolického syndrómu, nižší krvný tlak, nižšie hodnoty LDL lipoproteínu (low density lipoprotein) a nižšiu inzulínovú a leptinovú rezistenciu v adolescencii v porovnaní s ich rovesníkmi narodenými v termíne.(nižší výskyt diabetu a obezity).
Imunomodulačný význam materského mlieka je spomedzi všetkých jeho účinkov pre predčasne narodené dieťa v prvých dňoch života najdôležitejší. Imunitná nezrelosť významne zvyšuje riziko vzniku rôznych infekčných komplikácií, ako aj rozvoj rôznych ochorení neinfekčnej etiológie (chronických ochorení dýchacieho systému, vznik alergií, a pod.). Významným faktorom prevencie imunitných aj neimunitných ochorení, najmä v skupine predčasne narodených detí, ostáva materské mlieko a dojčenie. Materské mlieko predstavuje funkčnú potravinu, ktorá ovplyvňuje individuálnu imunitnú odpoveď dieťaťa. Obsahuje celé spektrum imunomodulačných, antiinfekčných, antioxidačných, ako aj iných aktívnych zložiek, ktoré dieťaťu poskytujú pasívnu ochranu a zároveň prispievajú k budovaniu aktívnej obranyschopnosti. Urýchľuje a posilňuje dozrievanie imunitného systému detí, najmä predčasne narodených detí. Materské mlieko je komunikačným prostriedkom medzi imunitným systémom matky a dieťaťa. Aktívne prispieva k programovaniu, smerovaniu a vzdelávaniu imunitného systému dieťaťa, reguluje metabolické funkcie a významne vplýva na rozvoj fyziologického črevného mikrobiomu a jeho rovnováhy v tráviacom trakte dieťaťa.
Ako je možné podporiť mliekotvorbu u matky je predčasne narodeného dieťatka, najmä extrémne nezrelého, vyžadujúceho si napr. podporu umelej pľúcnej ventilácie vo vážnom zdravotnom stave, kedy ešte nie je kontakt s matkou možný?
Novorodenca by sme mali začať kŕmiť počas prvých dní života podľa stanovených kritérií. Dôležitá je informovanosť matky o význame materského mlieka, o manažmente odstriekavania a manipulácie s materským mliekom, kedy by mala byť matka informovaná už pred hroziacim predčasným pôrodom, prípadne bezprostredne po ňom. Dostatok adekvátnych informácií podaných v správnom čase predstavuje základ ďalšej spolupráce s matkou. Dôležité je s matkou diskutovať, informovať ju o význame materského mlieka pre jej dieťa, dohodnúť stratégiu, ktorá povedie k dojčeniu dieťaťa pri jeho neskoršom prepustení. Prvé informácie sa týkajú významu materského mlieka, jeho odstriekavania, klokankovania (kangoroo care, kontakt koža na kožu), prikladania na prsník a alternatívnych spôsobov kŕmenia. Medzi intervencie podporujúce zvýšenie tvorby mlieka patrí aj redukcia stresu, dostatok spánku a pravidelný rozvrh odstriekavania (8 – 12x).
Kedy je možné predčasne narodené dieťatko začať dojčiť? Aké podmienky musia byť splnené, aby bolo predčasne narodené dieťa možné matke začať prikladať na prsník?
Na to, aby sa dieťa dokázalo prisať na prsník a efektívne sať, musí byť splnená podmienka koordinácie dýchania – satia a – prehĺtania. Predčasným narodením dieťaťa a následným prežívaním jeho „fetálneho obdobia“ v neprirodzených podmienkach dochádza k porušeniu celkového vývinu aj dozrievania koordinácie dýchania, satia a prehĺtania. Rytmicita prehĺtania je stabilná po 32. gestačnom týždni, stabilizuje sa skôr ako rytmicita satia. Zvýšená účinnosť satia (spolu s napätím svalov v orofaciálnej oblasti) sa objavuje po 34. týždni. Koordinácia dýchania a prehĺtania významne dozrieva medzi 34. a 42. týždňom. Nezrelý novorodenec má iné vzorce dýchania ako donosené dieťa. Doba dĺžky prehĺtania, počas ktorej je prerušený prúd vzduchu, môže trvať v rozmedzí 0.35 – 0.7 sekundy. Nezrelé dieťa často prehĺta na začiatku alebo v strede výdychu. Tým sa zvyšuje riziko tzv. prehĺtacieho apnoe. Je rizikom pre asi tretinu nezrelých deti. U predčasne narodených deti pri kŕmení z fľaše je až polovica prehltnutí nasledovaná prehĺtacím apnoe, pričom pri dojčení sa toto riziko znižuje na tretinu. Z tohto dôvodu sú predčasne narodené deti kŕmené v prvotných začiatkoch nozogastrickou sondou. Ak je naplnená podmienka zvládnutia koordinácie dýchania, satia a prehĺtania, dieťa dokáže byť dojčené.
Ako je možné pomôcť mamám po predčasnom pôrode pri spustení a udržaní laktácie bez kontaktu a stimulov dieťatka, kým ono samotné nedozreje na efektívne dojčenie?
V mimoriadnej situácii, akú predstavuje pôrod nezrelého novorodenca, je potrebná aj mimoriadna podpora včasného nástupu a následného udržania laktácie. Podpora spočíva nielen v zabezpečení novorodeneckých oddelení odsávačkami materského mlieka a v zavedení systému zberu a skladovania materského mlieka, ale hlavne v motivácii a edukácii zdravotníckeho personálu ako aj matiek predčasne narodených detí. Čim skôr začne matka s odsávaním, tým skôr dostane nezrelý novorodenec kolostrum, respektíve nepasterizované materské mlieko vlastnej matky, čím sa zároveň zvyšuje pravdepodobnosť úspešného rozvoja aj udržania laktácie. S odstriekavaním kolostra by sa malo začať v prvých hodinách po pôrode, s následnou frekvenciou 8 až12-krát denne. Veľmi dôležité je skoré prikladanie dieťaťa k prsníku. Od 28. gestačného týždňa je dieťa schopné prichytenia a pevného uchopenia prsníka, čo umožňuje prikladať aj cirkulačne stabilizovaného, hoci nie úplne ventilačne stabilného dieťaťa (novorodenec s distenčnou podporou CPAP alebo vysokofrekvenčnými nosovými kanylami s potrebou FiO2 do 0,25). Nenutritívne satie (komplexné jemné oromotorické správanie dieťaťa, neslúžiace na výživu dieťaťa) je výbavné v 28. - 30. gestačnom týždni. Nutritívne satie (satie slúžiace na výživu dieťaťa) je možné od 31. - 32. gestačného týždňa. Koordinácia satia, prehĺtania a dýchania nastava od 32. - 35. týždňa gestácie. Plné dojčenie nastupuje medzi 33. - 40. gestačným týždňom v závislosti od času prvého prikladania k prsníku a od celkového klinického stavu dieťaťa. Udržiavanie laktácie najmä v dobe, keď nedonosené dieťa nie je schopné prijímať materské mlieko, je veľmi dôležité z hľadiska prevencie poklesu alebo až zániku tvorby materského mlieka.
Ak by sme mali zhrnúť a sformulovať najdôležitejšie rady a odporúčania v podpore dojčenia predčasne narodených detí, ako by zneli?
Aj keď sú výhody dojčenia pre novorodenca považované za všeobecne známe, mnohé ženy nemajú predstavu o rizikách pre ich dieťa, ktoré nie je dojčené. Preto by prvým predpokladom podpory a úspešnosti dojčenia mala byť informovanosť rodičov o význame materského mlieka pre ich dieťa. Benefity materského mlieka pre choré alebo predčasne narodené deti sú propagované, známe a vedecky dokázané. Všetky ženy by mali byť o výhodách dojčenia a úspešnom naštartovaní laktácie informované ešte pred pôrodom. Podrobné a špeciálne prispôsobené informácie by mali dostať ženy s rizikovou graviditou a hroziacim predčasným pôrodom. Rodičom by mali byť sprostredkované informácie o unikátnom zložení materského mlieka, ktoré pomáha chrániť ich predčasne narodené dieťa.
Najnovšie výskumy ukazujú, že účinným nástrojom na správnu iniciáciu laktácie je prenatálne odstriekavanie kolostra, čo patrí k druhému predpokladu podpory dojčenia – iniciácia a udržanie laktácie. Je určené pre ženy s plánovaným predčasným ukončením gravidity alebo tie, u ktorých je možné očakávať problémové situácie po pôrode.
Ďalším dôležitým aspektom je správna manipulácia s materským mliekom, kedy je potrebné dodržiavať zásady asepsy, keďže materské mlieko môže byť vektorom prenosu infekcie a taktiež je to kŕmenie nezrelého rizikového novorodenca. Súčasťou rutinnej starostlivosti by mal byť aj kontakt skin to skin (kontakt koža na kožu) / klokankovanie, kedy je možné realizovať nenutritívne i nutritívne satie na prsníku a stimulácia predčasne narodeného dieťatka pred dojčením. Orofaciálna stimulácia zlepšuje aktivitu a reguláciu orofaciálnych funkcií – satie, hltanie, žuvanie, hryzenie. Zlepšuje koordináciu prehĺtania, dýchania a satia, posilňuje svalový tonus, zvyšuje rozsah pohybu čeľuste, zlepšuje rozvoj vnímania a tým zlepšuje príjem potravy. Prostredníctvom tonizácie a aktivácie orofaciálnej muskulatúry sú ovplyvnené funkcie tváre, jazyka, dochádza k pôsobeniu na funkcie prehĺtania a žuvania a súvisiace funkcie reči. Medzi základné využívané podnety orofaciálnej regulačnej metódy patrí dotyk, hladkanie, tlak a ťah. Dotyk aktivuje receptory voľných nervových zakončení a Merkelove telieska. Dotyk musí byť pre dieťa príjemný.
Ďalším predpokladom je efektívne dojčenie a monitorovanie príjmu materského mlieka a tiež príprava na prepustenie. Aby mohla byť matka prepustená domov a mohla úspešne pokračovať v dojčení, musí mať čo najviac príležitostí dojčiť svoje dieťa v nemocnici. Je dôležité podporovať matku, aby strávila čo najviac času pri dieťati v nemocnici, aby sa naučila správne rozpoznávať potreby svojho dieťaťa a jeho príznaky hladu. Predčasne narodené deti nemusia mať rovnaké príznaky hladu a správanie ako donosené deti, preto im hrozí vyššie riziko nedostatočného príjmu mlieka. A v neposlednom rade je to starostlivosť o predčasne narodené dieťa v domácom prostredí po prepustení.
Predčasný pôrod znamená pre rodičov neuveriteľný stres, strach, obavy a neistotu z budúcnosti. Naopak, dojčenie synonymizuje pokoj, vyrovnanosť, radosť... Ako tieto dva aspekty zladiť a povzbudiť ženy po predčasnom pôrode, aby materské mlieko odstriekavali a s každou jeho kvapkou „posielali“ svojmu bábätku lásku, silu bojovať, ale aj nevyčísliteľné množstvo látok, ktoré mu v tomto boji pomôžu?
Rodičia predčasne narodeného dieťaťa sa musia vyrovnávať so stresom z predčasného pôrodu a život ohrozujúcich situácií tykajúcich sa ich dieťaťa. Ich primeraná informovanosť a angažovanosť im pomáha tieto náročné chvíle prekonať. Pre zdravotníkov, ktorí sa o nezrelé dieťa starajú, je dôležité uvedomiť si význam včasného zapojenia rodičov do starostlivosti a umožnenia častého kontaktu s ich dieťaťom. Vzájomná blízkosť rodičov a dieťaťa im pomôže prekonať najkritickejšie obdobie. Vzájomný blízky kontakt matky s dieťaťom je predpokladom úspešného dojčenia. Pre matku a dieťa je preto dôležité klokankovanie (skin-to-skin kontakt), ktoré ma význam pre vytváranie vzájomnej citovej väzby, správny vývin a ochranu nezrelého dieťaťa. Takýto intímny kontakt je rovnako dôležitý aj pre iniciáciu dojčenia a samotnú produkciu materského mlieka.
Dôležitá je tiež profesionálna podpora matky v iniciácii laktácie odstriekavaním, ako aj opakovane uisťovanie, že práve jej mlieko je pre jej dieťa unikátne svojím zložením, ktoré mu pomôže ľahšie prekonať problémy vyplývajúce z nezrelosti. A výsledkom všetkého môže byť plne dojčené dieťa s najlepším základom aj pre jeho ďalší budúci vývoj.
**********************************************************************************************************
Na naše otázky odpovedala MUDr. Irena Dobišová, IBCLC, Inštitút pre podporu dojčenia, o. z.
Rozhovor bol pod názvom "Materské mlieko - najoptimálnejšia výživa pre predčasniatka" uverejnený v Časopise Malíček, 1. ročník, č. 1, s. 14, ISSN 2729-935X.
