Riziká predčasného pôrodu: „Hra o čas“

• 09.01.2023

Keď počujeme, že dieťa sa narodilo predčasne, mnohí si automaticky predstavia maličké bábätká bojujúce o svoj život a zdravie v inkubátoroch. Ich boj však začína ešte počas viac či menej rizikových tehotenstiev, ešte na oddeleniach pre rizikovú graviditu alebo náhle, na pôrodných sálach. Čo znamená predčasný pôrod z gynekologického hľadiska, ako sa posunula oblasť gynekológie a pôrodníctva za ostatné obdobie a čo je dôležité pri rizikách predčasného pôrodu? O tejto téme sme sa zhovárali s doc. MUDr. Alexandrou Krištúfkovou, PhD., ktorá sa od začiatku svojej lekárskej praxe aktívne venuje najmä problematike závažnej materskej morbidity a mortality na Slovensku, počas svojho pôsobenia na 1. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UK a UNB absolvovala viacero zahraničných stáží, participovala na medzinárodnej štúdii Svetovej zdravotnej organizácie - WHO GLOSS study, zameranej na diagnostiku, liečbu a prevenciu sepsy v pôrodníctve a venuje sa aj výuke gynekológie a pôrodníctva medikov a mladých lekárov. Počas svojej praxe sa stretáva s mnohými príbehmi predčasných pôrodov a za dôležitý aspekt považuje prepojenie matky a dieťaťa už počas tehotenstva, čo sa následne odzrkadľuje aj po predčasnom pôrode.

Čo znamená, že žene hrozí predčasný pôrod a čo sa vtedy odohráva na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach?

Predčasným pôrodom nazývame každý pôrod, ktorý prebehne pred ukončeným 37. týždňom tehotnosti. Podľa týždňa tehotnosti, v ktorom dôjde k pôrodu, následne hovoríme o novorodencovi extrémne nezrelom (< 28. týždeň tehotnosti), ťažko nezrelom ( 28.-30. týždeň tehotnosti), stredne nezrelom (31.-33.týždeň tehotnosti) a ľahko nezrelom (34.-36.týždeň tehotnosti). Všeobecne platí, čím skôr sa dieťatko narodí, tým závažnejšie môžu byť následky. Aktuálne na Slovensku približne 8,5% pôrodov je predčasných pôrodov.

Pre gynekológa-pôrodníka znamená predčasný pôrod v určitom zmysle „boj“, boj o čo najdlhšie udržanie bábätka v maternici. Keď prijmeme tehotnú s diagnózou predčasný pôrod alebo inou (preeklampsia – vysoký krvný tlak, problémy s placentou napr. tzv. vcestná placenta), ktorá môže znamenať aj predčasný pôrod, to všetko začína. Správne diagnostikovanie ťažkostí a odhadnúť: „Máme ešte čas, alebo predčasný pôrod už neoddialime?“; „Môžeme ešte čakať alebo je nutné pristúpiť k pôrodu čo najskôr, lebo si to vyžaduje zdravotný stav matky alebo dieťatka?“ V prípade, že je možné chvíľu vyčkať, začína sa hra o čas, dopriať dieťatku čo najdlhší pobyt v jeho prirodzenom prostredí v maternici u maminy, spraviť všetko pre to, aby jeho príchod na tento svet bol čo najlepší a ono bolo čo najviac pripravené (podanie kortikoidov na dozretie pľúc, zabránenie infekcie podaním antibiotík, utlmenie kontrakcií, alebo podávanie adekvátnej liečby na vysoký tlak k zabezpečeniu adekvátnej výživy a pod.), ale zároveň musíme správne odhadnúť, kedy spraviť to rozhodnutie a bábätko vybrať.

Predčasný pôrod môže zastihnúť ženu aj náhle, čo v takom prípade leží na pleciach lekárov a lekárok?

Ak tento čas nemáme, je nutné sa na predčasný pôrod, čo najrýchlejšie pripraviť, zvolať tím gynekológov-pôrodníkov a neonatológov, rozhodnúť, či viesť pôrod prirodzene vaginálne alebo ukončiť cisárskym rezom, čo môžeme spraviť na čo najhladší priebeh pôrodu pre matku aj dieťatko. Či sa už jedná o náhly predčasný pôrod alebo máme možnosť tehotnú „pripraviť“ na predčasný pôrod, vždy je veľmi dôležitá vzájomná komunikácia gynekológ-pôrodník, neonatológ a tehotná, resp. obaja rodičia. Komunikácia s tehotnou a jej partnerom/manželom je veľmi dôležitá, ich pravidelné informovanie o vývoji situácie, o výsledkoch vyšetrení, postupoch ale zároveň rozhovor o ich cítení sa. Diskusia ich pocitov je dôležitou súčasťou tohto procesu a je základom pre správnu spoluprácu, dôveru a predpokladom dobrého výsledku.

Fenomén predčasných pôrodov je čoraz častejší. Kto patrí do rizikovej skupiny žien?

Predčasné pôrody tu boli vždy, avšak aktuálne sa im venuje omnoho väčšia pozornosť a aktuálna medicína hlavne na poli neonatológie dokáže veľakrát zázraky a je možné zachrániť novorodencov narodených v čoraz nižších a nižších týždňoch tehotnosti. Na poli gynekológie a pôrodníctva sa tiež veľa odohralo jednak ohľadom prevencie, ale aj liečby hroziacich predčasných pôrodov. Je ale nutné povedať aj to, že pokroky v medicíne stoja aj za mierne odlišným spektrom tehotných v dnešnej dobe. Aktuálne nie je výnimočné, že aj ženy s rôznymi závažnými ochoreniami sú tehotné, napr. ženy s diabetes mellitus 1.typu, alebo so závažnými kardio-vaskulárnymi ochoreniami a pod. Rozvoj techník asistovanej reprodukcie umožní žene otehotnieť, avšak takáto tehotnosť si tiež so sebou nesie určité riziká. Taktiež životný štýl sa zmenil, priemerný vek rodičiek je čoraz vyšší.

Na Slovensku bol v roku 2019 priemerný vek všetkých rodičiek tesne pod 30 rokov veku (29,7) a v Bratislavskom kraji 32 rokov veku, u prvorodičiek to bolo o trošku nižšie, na SR 28,1 rokov veku, v Bratislavskom kraji sa tento vek pohyboval okolo 31-vého roku veku. Kým v rokoch 2010-2013 na SR najviac rodili ženy vo vekovej skupine 25-29 rokov, v roku 2014 sa tento trend obrátil a najviac žien rodí vo vekovej skupine 30 – 34 rokov, pričom kontinuálne stúpa aj zastúpenie rodičiek vo vyšších vekových skupinách. Obezita je tiež jedným z dôležitých prispievateľov závažnej materskej morbidity (chorobnosti) a môže mať vplyv aj na riziko predčasného pôrodu. Nemožno mi nespomenúť cisárske rezy – stav po cisárskom reze/rezoch a jazva na maternici môže ovplyvniť placentáciu (vytvorenie a uhniezdenie placenty) a tak ovplyvniť priebeh ďalšej tehotnosti. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí viacplodová tehotnosť, predčasný pôrod v anamnéze, nedostatočná schopnosť krčka udržať tehotnosť (napr. po konizácii krčka alebo po opakovaných potratoch), fajčenie alebo abúzuz iných omamných látok. Aj pri fyziologickej tehotnosti vždy musíme rátať, že sa môžu vyskytnúť komplikácie, preto pravidelné prenatálne poradne sú v tomto smere najdôležitejšie - zabezpečia včasné odhalenie rizika a umožnia nám včas zasiahnuť.

Čo je príčinou, že napriek medicínskemu pokroku, zvyšovaniu životnej úrovne i úrovne zdravotnej starostlivosti sa stále viac detí rodí ďaleko pred riadnym termínom pôrodu? Aké sú najčastejšie príčiny predčasných pôrodov?

Medzi najčastejšie príčiny predčasného pôrodu patrí infekcia – približne 40% pôrodov pred 32. týždňom tehotnosti je v dôsledku infekcie, k ostatným príčinám patrí predčasný predtermínový odtok plodovej vody, problémy s placentou (predčasné odlučovanie placenta – abrupcia placenty, vcestná placenta – placenta previa), ochorenia spojené s vysokým krvným tlakom v tehotnosti (hypertenzné ochorenia ako preeklampsia, eklampsia, HELLP syndróm), alebo niekedy aj ťažkosti plodu (dieťa nemá dostatočnú výživu v maternici - rastová reštrikcia plodu, vrodené vývojové chyby plodu).

Nemožno vynechať ani aktuálnu pandemickú situáciu, tehotné ženy sa môžu rovnako infikovať vírusom SARS-CoV-2 ako netehotná populácia žien a našťastie vo väčšine prípadov prebieha infekcia asymptomaticky alebo len s miernymi prejavmi. U niektorých žien však infekcia viedla až k predčasnému pôrodu, pričom väčšinou sa jednalo o tzv. iatrogénny (vyvolaný) predčasný pôrod v dôsledku ohrozenia života matky. Z aktuálnych údajov a štúdií vyplýva, že infekcia SARS-CoV-2 zvyšuje riziko predčasného pôrodu, avšak stále ešte nevieme všetky dopady infekcie na plod/dieťatko.

Aké riziká so sebou nesie predčasný pôrod pre ženu? S čím všetkým je spojené predčasné ukončenie tehotenstva pôrodom?

Všetko závisí od príčiny, diagnózy a týždňa tehotnosti, v ktorom k predčasnému pôrodu došlo. Vo väčšine prípadov zdravotný stav ženy (po fyzickej stránke) nie je výrazne ovplyvnený a do popredia sa dostane najmä starostlivosť o predčasne narodené dieťatko a zameriava sa predovšetkým na začatie dojčenia a sledovanie stavu a úspechov dieťatka. Niektoré príčiny však môžu výrazne ovplyvniť zdravotný stav ženy (napr. ťažká preeklampsia, eklampsia, HELLP syndróm, alebo závažné krvácanie pri abrupcii placenty), jej rekonvalescenciu, možnosť ísť za dieťatkom, ako aj možnosť na ďalšiu tehotnosť. Vyskytnúť sa môžu aj dlhodobé zdravotné následky.

Ide o aspekt fyzickej stránky, avšak veľmi dôležité je sledovať ženu po predčasnom pôrode aj po psychickej stránke, dôležitá je najmä komunikácia – aby matka vedela presne čo sa udialo, o aký stav šlo, aké môže mať pre ňu následky resp. čo očakávať v ďalšom živote, v ďalšom fungovaní a v ďalšom tehotenstve. Matky musia vedieť, že sa môžu s nami kedykoľvek porozprávať a veľkou pomocou je aj prítomnosť psychológa na oddelení.

S akými aspektami z pohľadu etiky, morálky, medicíny a pod. sa gynekológovia musia pasovať vo chvíli, keď prijímajú rozhodnutie o predčasnom pôrode?

Týchto aspektov je viac. Veľmi závisí od diagnózy, klinického stavu rodičky, prognózy pre dieťatko a matku a od možnosti, či ešte daná žena bude môcť mať deti. Pre mňa ako ženu a už aj matku, je asi najťažšie riešiť a spraviť spolu s neonatológmi a tehotnou ženou to rozhodnutie a pristúpiť k ukončeniu tehotnosti pôrodom v hraničnom období okolo 24.-25. týždňa tehotnosti, kedy vieme, že vyhliadky pre takéto dieťatko nie sú úplne ružové. Rovnako, keď diskutujeme s tehotnou o možnostiach a snažíme sa nájsť to aktuálne najlepšie možné riešenie, pomerne častou - ale zároveň najťažšou a tak trochu „podpásovou“ - otázkou je „Čo by ste robili na mojom mieste Vy?“. Na to nikdy nevieme a ani by sme nemali odpovedať. Ako lekári ponúkame možnosti, odporúčame riešenia na základe výsledkov, medziodborovej spolupráce s neonatológmi, podľa aktuálnych skúseností a znalostí vo svete medicíny a na základe medicíny založenej na dôkazoch (tzv. evidence-based medicine, EBM).

Kde sa posunula oblasť gynekológie a pôrodníctva za ostatné desaťročie z pohľadu predčasných pôrodov? Aké sú súčasné novodobé trendy oproti minulosti?

Aktuálne sa frekvencia predčasného pôrodu pohybuje okolo 9% pôrodov v krajinách s vysokým príjmom (tzv. high-income countries) a okolo 13 % pôrodov v krajinách s nízkym a stredným príjmom (tzv. low- a middle-income countries). Na Slovensku sa jedná o približne 8,5% všetkých pôrodov, t.j. približne 5 000 detí ročne sa narodí pred ukončeným 37. týždňom tehotnosti. Na poli gynekológie a pôrodníctva sa udiali mnohé zmeny na viacerých úrovniach: prevencie, diagnostiky a liečby.

V rámci prevencie už v I. trimestri vieme na základe programov posudzujúcich anamnézu, laboratórne parametre a ultrazvukové vyšetrenie vytipovať tehotné so zvýšeným rizikom hypertenzných ochorení v tehotnosti, rastovej reštrikcie plodu alebo predčasného pôrodu a môžeme preventívne zasiahnuť. V diagnostike sú to najmä nové laboratórne, ale aj ultrazvukové parametre, ktoré sledujeme a okrem diagnostiky nám pomôžu aj v odhadovaní progresie ochorenia/predčasného pôrodu. V liečbe sú to nové možnosti tokolýzy (tlmenia kontrakcií), lokálne podávanie nových gestagénových preparátov pri hroziacom predčasnom pôrode, pri predčasnom predtermínovom odtoku plodovej vody postupuje skôr konzervatívne – sledujeme zápalové parametre, stav dieťatka a snažíme sa čo najdlhšie udržať dieťatko v maternici, osvedčuje sa aj podanie omega-3 mastných kyselín a probiotík u tehotných.

Aké sú preventívne rady gynekológov, aby sa predčasným pôrodom predchádzalo? Čo by si mali tehotné ženy, ktoré chodia na pravidelné prehliadky, dodržujú zdravú životosprávu a pod., všímať počas tehotenstva? Kedy by mali zbystriť pozornosť a nepodceniť žiaden zo signálov, že nejde len o „planý poplach“?

V prvom rade je to najmä pravidelné navštevovanie prenatálnych poradní a nezatajovanie aj maličkostí, vzájomná dôvera medzi gynekológom-pôrodníkom a tehotnou a v prípade odporúčaní alebo ordinovania liečby aj jej dodržiavanie, tzv. compliancia tehotnej. Určite netreba mávnuť rukou nad výtokom alebo vaginálnym dyskomfortom, pobolievaním v podbruší, podozrením na odtok plodovej vody, zakrvácaním alebo zmenou cítenia pohybov plodu, malým alebo naopak príliš veľkým váhovým prírastkom – to sú veci, ktoré je nutné preveriť a skontrolovať.

Veľkou otázkou tehotných býva, či môžu cvičiť – v prípade, že ide o fyziologickú tehotnosť, primerané cvičenie je vhodné (aeróbne aktivity, pilates alebo jóga pre tehotné). Primeraná fyzická aktivita má vplyv aj na psychické zdravie tehotných, keďže je určitou formou psychohygieny. Samozrejme, akonáhle sa tehotnej niečo nezdá počas cvičenia, má nejaké bolesti, cvičenie by okamžite malo prestať, to isté platí ak gynekológ-pôrodník vysloví nejaké podozrenie. Vtedy ide cvičenie bokom a skôr sa preferuje kľudovejší režim.

Aké tehotenstvo čaká ženu, ktorá mala predošlé tehotenstvo ukončené predčasným pôrodom? Dá sa v prípadoch predčasných pôrodov hovoriť o limitoch ženy, kedy - resp.

Vždy je dôležité zistiť, čo bolo príčinou predčasného pôrodu a podľa toho nastaviť prenatálne poradne a smerovať prevenciu (či už režimovými opatreniami – kľudový režim, odporučením preventívnej cerclage, podaním nízkomolekulárnych heparínov alebo kyseliny acetylaslicylovej, probiotík a pod.). Ak žena už má v anamnéze predčasný pôrod, či už dieťatko prežilo alebo nie, vždy ju už považujeme v určitom smere za rizikovú a preto by prenatálnym poradniam mala byť venovaná dostatočná pozornosť a žena by mala byť vždy dôkladne informovaná. Je samozrejmé že napriek tomu, že ďalšie tehotenstvo pôjde bez problémov, istý strach a obavy tam vždy budú. Preto je dôležité, aby žena po predčasnom pôrode mala vnútorne spracované to, čo prežila počas predchádzajúceho tehotenstva a bola pripravená na ďalšiu tehotnosť. Tento aspekt je ešte dôležitejší, ak žena o bábätko prišla.

Dnešný svet ponúka množstvo vymožeností, napriek tomu sa lono ženy a jej maternicu nepodarilo nahradiť. Kde vidíte túto sféru o ďalšiu dekádu? Aké sú ciele gynekológov-pôrodníkov čo sa predčasných pôrodov týka?

Podľa mňa príroda je veľmi silná a len tak nám nedovolí do nej zasiahnuť a už vôbec nie v takom veľkom zázraku, ako je vnútromaternicový vývoj dieťatka. Vytvoriť „umelú“ maternicu, kde by sa mohlo toto všetko udiať, by bol naozaj veľmi veľký objav, avšak ženy by to ukrátilo o krásne obdobie, a to aj napriek všetkým nástrahám, ktoré prináša. Ukrátilo by ich to o prvé cítenie pohybov bábätka, prvú štikútku, o prvé spojenie s bábätkom a v neposlednom rade by malo veľký vplyv na pripravenie sa ženy na materstvo. Tehotenstvo je neoddeliteľnou súčasťou toho, ako sa stávame mamami telom aj dušou. Kým budú ženy tehotné, predčasných pôrodov sa nezbavíme, jediné čo môžeme je zlepšovať prevenciu, zlepšovať liečbu, znižovať ich počet a keď už k predčasnému pôrodu dôjde, zabezpečiť spoločnú starostlivosť o matku a jej predčasne narodené dieťatko, aby nemuseli byť separovaní a mohli byť od začiatku spolu, pretože aj to výrazne vplýva na prognózu týchto bábätiek.

Aký je Váš odkaz ženám po predčasnom pôrode, s rizikovým tehotenstvom, či budúcim mamičkám, pre ktorých tehotenstvo nie je bezproblémové a spája sa s viacerými problémami?

Tehotenstvo je jedným zo zlomových období v živote nás žien. Vo väčšine prípadov prebieha bez problémov, žiaľ, niekedy sa problémy vyskytnú a môžu viesť k predčasnému pôrodu. Najdôležitejšie je vždy myslieť pozitívne! Nekonečné výčitky a rozmýšľanie, čo by bolo keby, nemá zmysel, nepomôže to. Je dôležité veriť sebe a veriť svojmu malému bábätku. Veľmi dôležitá je hlavne komunikácia – komunikácia nielen s lekármi, sestričkami, psychológmi, ale aj medzi sebou s dieťatkom a medzi partnermi. Dieťatko veľmi citlivo vníma naše pocity už od prenatálneho obdobia a to je to dôležité, prečo hlavne matka musí byť v pohode, aby aj bábätko bolo.

**********************************************************************************************************

Na naše otázky odpovedala doc. MUDr. Alexandra Krištúfková, PhD., gynekologička - pôrodníčka 1. gynekologicko-pôrodníckej kliniky LFUK a UNB.

Za rozhovor ďakuje V. Kmetóny Gazdová.

Rozhovor bol pod názvom "Hra o čas pri riziku predčasného pôrodu" uverejnený v Časopise Malíček, 2. ročník, č. 1, s. 4-7, ISSN 2729-935X.