RS vírus od A po Z

• 25.10.2020

RSV je nebezpečným pôvodcom infekcií horných aj dolných dýchacích ciest u detí, na ktorý konkrétny liek neexistuje. Vyskytuje sa vo všetkých krajinách sveta a v Európe je u detí mladších ako 2 roky príčinou hospitalizácie až polovice prípadov akútnych infekcií dýchacích ciest. Patrí do kategórie respiračných vírusov, ktorý sa v našom podnebnom pásme vyskytuje sezónne, od jesene do jari. Sezónne sa vyskytujú aj iné respiračné vírusy ako je napr. vírus chrípky. Môžu byť tiež pre deti nebezpečné, avšak nie tak výrazne ako RSV. V USA zomrie každoročne viac detí na RSV infekciu, než na chrípku.

O tom, ako sa vírus šíri, prečo sú predčasne narodené deti rizikovou skupinou a ako ich môžeme chrániť, ale aj aký je rozdiel medzi tzv. imunoprofylaxiou - čo je práve prevencia proti nakazeniu predčasniatok - oproti klasickému očkovaniu, sme sa v našej rubrike „Opýtali sme sa za vás“ zhovárali s detskou pneumologičkou MUDr. Jaroslavou Orosovou st. Problematike RSV vírusu ako aj imunoprofylaxii RSV sa venuje už od r. 2002 a vo svojej detskej pľúcnej ambulancii v Ružinovskej poliklinike sa denne stretáva s respiračnými ochoreniami u detí. Okrem cenných informácií a rád, ako našich najmenších chrániť, nám ohľadom RS vírusu pre malicek.sk sprostredkovala aj zaujímavé údaje a štatistiky a dotkli sme sa aj mimoriadne aktuálnej téme, a síce respiračnému ochoreniu COVID-19.

Aktuálne sme na začiatku sezóny šírenia RS vírusu, čo znamená jeho prívlastok syncyciálny a koho tento vírus napáda?

RSV, čiže respiračný syncyciálny vírus je syncyciálnym preto, že z infikovaných buniek vytvára obrovské mnohojadrové útvary, syncytia. Je nebezpečný najmä pre najmladšie vekové kategórie detí. RSV spôsobuje také ochorenia, ako sú zápaly priedušiek a priedušničiek (bronchitídy a bronchiolitídy) či zápaly pľúc (pneumónie). Je vysoko nákazlivý. Približne dve tretiny detí sú infikované počas prvého roku života a takmer všetky sa s touto infekciou stretnú pred 2. rokom života. Čím mladšie dieťa vírus napadne, tým ťažší môže byť priebeh ochorenia. Výskyt RSV infekcie je u predčasne narodených detí o 20 % vyšší a máva ťažší priebeh ako v prípade donosených detí. Najzávažnejší priebeh infekcie je u detí medzi 2. až 7. mesiacom života. Väčšie deti ho môžu prekonať relatívne bez problémov len ako ľahký katar dýchacích ciest.

V čom je teda rozdiel, ak sa ním nakazí predčasne narodené a donosené dieťa? Čo robí z predčasniatok ohrozenú skupinu pred RSV a kto okrem nich patrí k rizikovým pacientom?

K tomu, aby sa dieťa narodilo s dokončeným vývojom pľúc, musí byť donosené do 38. týždňa tehotenstva. Predčasne narodené deti, ktorých počet každým rokom na Slovensku stúpa (aktuálne je to 7% z celkového počtu narodených detí a do roka je 4 - 5 tisíc detí), sa rodia v takom štádiu vývoja pľúc, kedy sa im ešte nestihnú vyvinúť pľúcne mechúriky, tzv. alveoly, ktoré sú veľmi dôležité pri výmene kyslíka medzi vdychovaným vzduchom a krvným riečiskom. Tie sa totiž tvoria až v poslednom štádiu vnútromaternicového vývoja. Dieťa, ktoré sa narodí predčasne, ich vyvinuté nemá, preto sú preň prvé roky vývoja kritické. Každá infekcia, ktorá by napadla ich pľúca, má omnoho ťažší priebeh ako u detí narodených v riadnom termíne. Aj bežná infekcia môže mať fatálne následky a tým, že dieťa nevládze dýchať, sa bez pomoci môže zadusiť.

U predčasne narodených detí sa môže vyvinúť chronické pľúcne ochorenie, ktoré sa volá bronchopulmonálna dysplázia. Je to najčastejšie chronické pľúcne ochorenie v detskom veku. Na jeho vzniku má výrazný podiel umelá pľúcna ventilácia, ktorú musia mať predčasne narodené deti bezprostredne po narodení. Ak sa k tomu navyše pridá infekcia, ich znížená funkcia sa ešte oslabí, čo môže viesť až k zástave dýchania. Priebeh RSV infekcie je v ich prípade oveľa ťažší. Zo skúseností vieme, že ak k nám prídu deti s diagnózou RS vírusu, po jej prekonaní sa budú k nám opakovane vracať. Bývajú častejšie choré, choroby bývajú dlhšie, nezriedka spojené aj s pískaním na hrudníku. Navyše je dokázané, že mávajú častejšie astmu. V tomto je zákernosť tohto vírusu, lebo je nebezpečný nielen akútnym ochorením, ale stopy po sebe zanecháva ešte po dlhý čas.

Dospelí, ktorí takmer všetci prekonali RSV infekciu v detstve, majú vytvorené špecifické protilátky proti RSV. Matka odovzdáva tieto protilátky svojmu dieťatku až v posledných troch mesiacoch tehotenstva, a preto schopnosť predčasne narodených detí brániť sa RSV infekcii je výrazne oslabená.

Medzi deti ohrozené infekciou RSV patria aj deti s vrodenou chybou srdca, u ktorých je RSV infekcia v 35 – 40 % smrteľná. Musia absolvovať niekoľko operácií, často majú oslabenú imunitu, stav je vždy vážny. Pre všetky tieto deti je akákoľvek infekcia hrozbou a zbytočnou komplikáciou.

Ako sa deti môžu týmto RSV infikovať? Ako sa prenáša a kde na svoj „cieľ“ číha?

Vírus sa šíri kvapôčkovou infekciou (nakazená osoba kašle, kýcha...), ale aj bežným telesným kontaktom, dotykom, bozkávaním alebo podávaním rúk. Veľmi jednoducho sa možno nakaziť i v preplnených a uzavretých priestoroch – v obchodných centrách, na akciách pre deti a pod. Vírus však prežíva i na povrchu predmetov, ako sú hračky, oblečenie či pracovný stôl. Navyše bábätká môžu ochorieť aj od svojho staršieho súrodenca. Na koži RS vírus prežíva 20 minút, na povrchu kuchynskej linky až 6 hodín. Človek s dobre fungujúcou imunitou vylučuje RS vírus ešte 7 dní potom, ako infekciu prekonal.

Aké sú typické príznaky tohto ochorenia a podľa čoho ho odlíšime od iných respiračných ochorení?

Príznaky RSV infekcie môžu byť spočiatku podobné, aké bývajú pri bežnom prechladnutí: horúčka, nádcha, podráždenosť dieťatka, nechutenstvo. Ak sa však infekcia rozšíri do pľúc, stav sa výrazne zhorší a na dieťati možno pozorovať silnejší a častejší kašeľ, kýchanie, dýchacie ťažkosti, vrátane dýchavice (pískavý zvuk pri dýchaní) a zrýchleného dychu, lapanie po dychu, modré pery alebo končeky prstov, dehydratáciu, výraznú podráždenosť alebo, naopak, apatiu, dieťatko sa zadýcha pri dojčení, môže sa odťahovať od prsníka, alebo prestáva piť z fľaše, pretože nestačí s dychom.

Ak už sa dieťatko RS vírusom nakazí, aký je priebeh ochorenia, aké komplikácie môže spôsobiť a ako sa lieči?

Ihneď, ako rodičia spozorujú prvé príznaky ochorenia, je nutné aby kontaktovali lekára. Ak by to neurobili, stav dieťaťa sa začne zhoršovať, pretože sa infekcia začne šíriť do pľúc. Dieťa môže dostať horúčku, dýchanie sa výrazne sťaží, môže sa objaviť počuteľné pískanie či kašeľ, známky srdcového zlyhávania. Deti, ktoré patria do niektorej z rizikových skupín, nezriedka končia na jednotke intenzívnej starostlivosti a kyslíkovej liečbe, niekedy znovu na umelej pľúcnej ventilácii, ba dokonca môže ochorenie skončiť i smrťou dieťaťa. V takýchto prípadoch je liečba mimoriadne náročná. Navyše neexistuje kauzálna liečba RSV infekcie (pozn. liečba zameraná na príčinu ochorenia). Antibiotiká nie sú účinne, keďže ide o vírusovú infekciu. Dôraz preto dávame na prevenciu.

Prevencia je teda najdôležitejším aspektom v súvislosti s RS vírusom, v čom spočíva táto ochrana predčasniatok pred ním?

Preventívne opatrenia chránia život detí. Na to, aby rodič maximalizoval ochranu svojho dieťaťa, najmä, ak ide o dieťa, ktoré patrí do niektorej z rizikových skupín, je nutné:

• dodržiavať zásady hygieny pri kontakte s dieťaťom (skôr, ako sa ho budete dotýkať, umyte si ruky mydlom a teplou vodou alebo si ich opláchnite dezinfekčným roztokom);
• ak ste prechladnutí alebo máte horúčku, namiesto bozkávania svoje dieťatko láskyplne objímajte;
• nedovoľte ľuďom s príznakmi prechladnutia alebo horúčkou kontakt s vaším dieťaťom;
• neohrozujte dieťa fajčením, rozhodne zakážte fajčenie komukoľvek vo vašom byte;
• vyvarovať sa miestam s veľkým počtom ľudí a klimatizáciou (nákupné centrá, masové aktivity pre rodiny s deťmi).
• Predčasne narodenému dieťaťu s chronickým pľúcnym ochorením väčšinou neodporúčam skoré zaradenie do kolektívu pre vysoké riziko infekcie dýchacích orgánov.
• Nie je vhodné ani navštevovanie nákupných či materských centier.

Pokiaľ sa dieťaťu výborne darí prvé 3 roky, nebýva choré, môžeme zvážiť nástup do kolektívneho zariadenia. Rodičov tiež upozorňujeme na to, že do dvoch rokov veku ich dieťaťa nie je vhodné cestovať s ním lietadlom alebo absolvovať pobyt vo vysokohorskom prostredí, pretože je tam v ovzduší nižšia koncentrácia kyslíka a mohlo by im to spôsobiť problémy.

Predčasniatka chránime aj podávaním špecifických obranných látok, tzv. imunoprofylaxie. Aký je rozdiel medzi touto látkou a klasickými povinnými či nepovinnými očkovaniami u detí?

Proti vírusovým ochoreniam, ktorým je aj RSV infekcia, nepoznáme špecifickú liečbu. O to dôležitejšia je ochrana pred takými ochoreniami. Takou je aj imunoprofylaxia RSV, ktorú pacienti nesprávne nazývajú očkovanie. Do organizmu dieťaťa vpravujeme protilátky proti RSV, ktoré sa naviažu na RS vírus práve na tie miesta, ktorými by sa inak vírus naviazal na bunku. Ten sa už nemá ako prichytiť, a takto sa zabráni vzniku. Pozor, nejde teda o očkovanie, pri ktorom podáte oslabeného pôvodcu ochorenia a telo si musí vytvoriť protilátky, ale ide o podanie už hotových protilátok! Po podaní tejto špecifickej protilátky sa príznaky RSV infekcie, ako napríklad pískanie na prieduškách, vyskytli opakovane len u 6,4 % detí z 349 pozorovaných. Na porovnanie v skupine 95 detí, ktorým nebola podaná účinná protilátka, dochádzalo k infekciám až u 18,9 % pozorovaných.

Kedy a komu sa liek podáva? Kto ho dieťaťu predpisuje ? Aké sú kritériá schválenia pre dieťatko? Ako sa liek znáša, akú sú nežiaduce účinky?

V čase maximálneho výskytu tohto vírusu, čo je v našich zemepisných šírkach v mesiacoch november až apríl kalendárneho roka, podávame rizikovým deťom humanizovanú monoklonovú IgG1 protilátku anti-RSV, nazvanú palivizumab (Synagis). Je dôležité, aby dieťa dostávalo dávky pravidelne v mesačných intervaloch celkovo 5-krát tak, aby sa zabezpečila primeraná ochrana počas celej RSV sezóny, vzhľadom na to, že hladina protilátok po 20 dňoch klesá. Po 18 ročných skúsenostiach môžem konštatovať, že sme takmer nemali nepriaznivé reakcie. Je bezpečná a hlavne účinná a deti ju veľmi dobre tolerujú.

Indikačné kritériá pre sezónu výskytu RSV v r. 2020-2021:

• Deti predčasne narodené pred 28. až 32. týždni tehotnosti a na začiatku sezóny sú mladšie ako 6 mesiacov.
• Deti narodené v 33.-35. týždni tehotnosti, ak sú na začiatku sezóny mladšie ako 6 mesiacov a majú aspoň 1 rizikový faktor, zatiaľ čo deti narodené v 33. -35. týždni za rovnakých podmienok, ale majú aspoň 2 rizikové faktory.
• Deti s chronickým pľúcnym ochorením ,bronchopulmonálnou dyspláziou, ak za posledných 6 mesiacov pred RSV sezónou vyžadovali liečbu.
• Deti s hemodynamicky významnou vrodenou vývojovou chybou srdca , ktoré sú mladšie ako 24 mesiacov.
• Deti narodené pred 32. týždňom tehotnosti, ktoré sú práve hospitalizované na JIS a boli v dokázanom kontakte s RSV ochorením.

Liečbu môže indikovať neonatológ, detský kardiológ a detský pneumológ vo vybraných neonatologických pracoviskách s resuscitačnou starostlivosťou, v perinatologických centrách, v detskom kardiocentre a vo vybraných detských pľúcnych ambulanciách. Podlieha schváleniu revíznym lekárom. Pre predčasne narodené deti, ktoré spĺňajú indikačné kritéria, je jeho podávanie plne hradené všetkými zdravotnými poisťovňami.

Nie len vírus je „aktívny“ počas sezóny, ale aj podávanie imunoprofylaxie podlieha tejto sezóne. Prečo sa liek nepodáva celoročne?

RS vírus sa u nás začne objavovať od jesene do jarných mesiacov. Jeho výskyt je potom celú zimu. Málokedy ho zaznamenáme po marci až apríli kalendárneho roka. Preto aj imunoprofylaxiu má význam podávať len v mesiacoch jeho výskytu. Nevzniká po nej trvalá imunita. Vzhľadom k tomu, že platí úmera, že čím je dieťa mladšie, tým je priebeh ochorenia závažnejší, podávame ju len prvý rok života predčasne narodených detí a to podľa uvedených indikačných kritérií. Sú však aj deti s bronchopulmonálnou dyspláziou, ktoré sú závislé na kyslíku aj po prvom roku života a tam pokračujeme v jej podávaní aj ich druhý rok života, znovu v sezóne výskytu RSV.

Nenachádzame sa však v začiatku sezóny RSV, ale aktuálne aj v období šírenia COVIDu-19, aké sú Vaše odporúčania pre rodičov predčasne narodených (ale aj donosených) detí v súvislosti s respiračnými ochoreniami?

Obvyklý ľudský koronavírus, ako bol známy pred rokom 2002, je sezónny vírus. Vyvoláva nezávažné hnačkové ochorenia alebo respiračné ochorenia s postihnutím horných dýchacích ciest. Obyčajne sa nedostal do dolných častí dýchacích systému. COVID-19 je infekčné ochorenie, vyvolané koronavírusom SARS-CoV-2. Najzávažnejší priebeh ochorenia sa pozoruje u pacientov starších, s inými pridruženými ochoreniami. Rizikovou skupinou sú pacienti nad 60 rokov, a pacienti s chronickými ochoreniami. Deti s SARS-CoV-2 môžu mať mnoho nešpecifických príznakov, alebo len niektorý z uvedených, napríklad len gastrointestinálne, alebo len respiračné. Príznaky sú veľmi podobné iným ochoreniam v detskom veku, ako je napr. chrípka, streptokokový zápal hrdla alebo alergická nádcha. Uvádza sa, že až 45% detí nemá žiadne príznaky. Nedávne štúdie ukázali, že počet hospitalizovaných detí je nízky (8,0 na 100 000 obyvateľov). Skutočná incidencia SARS-CoV-2 infekcie u detí nie je presne známa.

Zásadný rozdiel medzi COVID-19 a RSV je v tom, že zatiaľ čo pri COVID-19, čím je človek starší, tým je priebeh ochorenia ťažší, pri RSV je to presne naopak. Čím je dieťa mladšie, tým je ochorenie ťažšie. U starších detí a dospelých sa často prejaví len ako ľahký katar dýchacích ciest alebo ako riedky výtok z nosa. U predčasne narodených detí však môže spôsobiť ich úmrtie. Na rozdiel od COVID - 19, kedy dieťa môže byť len nosičom vírusu a klinické prejavy ochorenia sa nemusia prejaviť, pri ochorení RSV sú vždy prítomné prejavy ochorenia.

Bude potrebné sledovať, ako sa bude správať COVID - 19 súbežne s chrípkou a RSV infekciou. To je niečo, čo ešte nepoznáme. Klinicky sa niekedy dá ochorenie COVID-19 ťažko odlíšiť od iných ochorení spôsobených ostatnými respiračnými vírusmi, pretože má podobné prejavy. Pre rozlíšenie sú potrebné vyšetrenia - PCR test, antigénový test alebo protilátky. Od mája 2020 bolo napr. v USA zaznamenaných niekoľko prípadov ochorenia COVID-19 aj u novorodencov, narodených matkám s podozrením alebo s už potvrdenou infekciou. Ťažký priebeh ochorenia s potrebou umelej pľúcnej ventilácie je však u novorodencov zriedkavý. Covid-19, podobne ako RSV, je vysoko rizikový pre predčasne narodené deti. Podávanie imunoprofylaxie počas COVID-19 je mimoriadne dôležité. Ak ochorie dieťa, ktoré dostalo imunoprofylaxiu, je u neho ochorenie RSV menej pravdepodobné a treba pátrať po inej príčine. Ak prebieha u dieťaťa bez imunoprofylaxie súčasne RSV ochorenie a Covid-19, stav je tak vážny až kritický, že máme len malú šancu zachrániť dieťaťu život.

U všetkých detí a zvlášť tých, ktoré už majú niektorú závažnú diagnózu platí, že je to rodič, kto je s ním vo veľmi úzkom kontakte a preto by mal o to dôslednejšie dodržiavať hygienické opatrenia.

Za rozhovor ďakuje V. Kmetóny Gazdová

Všetky detailné informácie nájdete aj na stránke: www.rsvirus.sk